배 상 명 령 신 청 서

사      건    20  버

신  청  인

(피해자)       주    소:

법정대리인:

주    소:

행  위  자

주  소:

배상을 청구하는 금액   금         만 원

배상 대상과 그 내용

행위자는 20  .   .   . 위 신청인의 주소지에서 신청인에게 상해를 가한 혐의로 현재 귀원에서 심리 계속 중에 있습니다.

따라서 신청인은 치료비     만 원에 대한 배상을 구하여 이 배상명령을 신청합니다.

20  .    .    .

법정대리인              (서명 또는 날인)

첨부서류: 진단서 및 진료비 영수증 각 1통

법원 귀중