■ 범죄수사규칙 [별지 제185호서식]

			진 술 서				(간이폭력)
성 명		( ) 이 명 :						성 별
연 령		만 세 ( 생 )			주 민 등 록 번 호
등 록 기 준 지
주 거
자 택 전 화				직 장 전 화
휴 대 전 화				전자우편(e-mail)
직 업				직 장
위의 사람은 아래와 같이 상해(폭행)을 당한 사실이 있어 이에 관하여 임의로 자필진술서를 작성 제출함.
피 해 일 시
피 해 장 소
피 의 자
피 해 경 위
	210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)

피 해 내 용
피 해 후 의 조 치
제 출 할 증 거 물 또 는 증 인
압 수 증 거 물 확 인
피 의 자 와 의 관 계
합 의 여 부
피 의 자 의 처 벌 에 대 한 의 견
기 타 참 고 될 진 술
20 . . . 작성자 □
	210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)