■ 범죄수사규칙 [별지 제181호서식]

			진 술 조 서			(간이폭력)
성 명	( ) 이명 :						성 별
연 령	세( 생)				주 민 등 록 번 호
등 록 기 준 지
주 거
자 택 전 화				직 장 전 화
휴 대 전 화				전자우편(e-mail)
직 업				직 장
위의 사람은 000외 0명에 대한 죄명 피의사건의 피해자로서 0000.00.00. 조사장소(소속관서+부서)에서 임의로 아래와 같이 진술함.
피 해 일 시
피 해 장 소
피(혐)의자
피 해 경 위
		210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)

피 해 내 용 및 정 도
피 해 후 의 조 치
제 출 할 증 거
압 수 증 거 물 확 인
피 (혐) 의 자 와 의 관 계
합 의 여 부 또 는 교 섭 상 황
피(혐)의자의 처벌에 대 한 의 견
위의 진술내용을 더욱 명백히 하기 위하여 아래와 같이 문답함.

문 :

답 :

문 :

답 :

	210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)