[별지 제Ⅳ-4-1호]
격리‧강박 기록지
환자	등록번호			성명		나이 (남, 여)
	진단명
시행	시행일시	지시자 (서명)			수행자 (서명)		참여자명
해제	해제일시	지시자 (서명)			수행자 (서명)		참여자명
제한의 종류	[ ] 격리		[ ] 강박 ▢ 억제대 [▢2포인트 ▢3포인트 ▢4포인트 ▢5포인트 이상 ▢기타( )] ▢ 보호복 ▢ 보호조끼 ▢ 주사제 사용 여부 ※ 중복 선택 가능
격리‧강박이 필요한 이유 [ ] 자살 또는 자해의 위험이 높음 [ ] 폭력성이 높아 다른 사람을 해할 위험이 높음 [ ] 정신적 및 신체적으로 환자 스스로의 건강을 심각하게 해할 우려가 높음 [ ] 기물파손 등 병동환경을 심각하게 훼손할 가능성이 높음 [ ] 질병과 관련하여 지나친 자극을 줄여 자타해 위험성을 감소시킬 필요가 높음 [ ] 환자가 스스로 충동을 조절할 수 없다고 느껴 강박을 요구
격리‧강박이 필요한 구체적 상황(필요시 기재) ※ 격리강박은 환자관리의 편의성 및 행동문제에 대한 처벌적 조치로 시행할 수 없음
격리‧강박 모니터링(간호기록지에 기록 가능) ※ 간호사정 실시 시간 및 혈액순환상태, 활력증후, 사지운동, 정서적 상태 확인 등 조치 내역 기록
격리‧강박을 연장하는 이유 및 기록 ※ 1회 처방기준시간을 초과하여 연장하는 경우 이유 및 지시자, 수행자, 시행‧해제 시간 등 기록