■ 범죄수사규칙 [별지 제192호서식]

긴급응급조치 결정서

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제 0000-000000 호

0000.00.00.

다음 행위자에 대하여 ｢스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률｣ 제4조제1항에 따라 아래와 같이 긴급응급조치를 결정합니다.

[□] 스토킹행위의 상대방등이나 그 주거등으로부터 100미터 이내의 접근 금지

[□] 스토킹행위의 상대방등에 대한 「전기통신기본법」 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근 금지

- 긴급응급조치의 보호 대상: [  ] 상대방 [  ] 상대방의 동거인 [  ] 상대방의 가족

행위자

성 명

성명 ( 한자 )

주 민 등 록 번 호

000000-000000 (00세 )

직 업

직업

주 거

주거

변 호 인

성명

상대방등

성 명

주 소

직 장 (소 재 지 )

직업(소재지)

긴 급 응 급 조 치를

결정한 일시 및 장소

일시 : 0000.00.00.~0000.00.00.

장소 : 긴급응급조치를 결정한 장소(현장 또는 00경찰서 00사무실)를 입력

긴 급 응 급 조 치

결 정 근 거

□ 사법경찰관 직권  □ 상대방  □ 상대방의 법정대리인  □ 신고자

긴 급 응 급 조 치

기 간  및  장 소

기간 : 0000.00.00

접근금지 장소 : 접근금지 기준지를 입력 (주거,직장,학교, 그 밖에 일상적으로 생활하는 장소)

스토킹행위의 요지 및

긴 급 응 급 조 치를

필 요 로  하 는  사 유

소속관서

사법경찰관

계급