(별지 제1호)

신뢰관계자 동석 확인서

본인은 20○○형제0000호 ○○○○ 피의사건의 피해자 ○○○와 신뢰관계에 있는 자로서 피해자 조사과정에 동석하였음을 확인합니다.

20○○ .   .    .

신뢰관계자                 (인)

․ 생년월일 :

․ 주 소 :

․ 전화번호 :

․ 피해자와의 관계 :