간  이  고  소  장 (폭행 등)

1. 고소인(여러 명인 경우 별지를 활용해주세요)

성 명		주민등록번호	-
주 소
연락처
대리인에 의한 고소	대리인 성명 : (고소인과의 관계: ) 연락처(휴대전화) (사무실) ※ ‘대리인’인 경우에만 ‘대리인에 의한 고소’에 적어주시고, 반드시 ‘위임장’을 첨부해주시기 바랍니다.

2. 피고소인(여러 명인 경우 별지를 활용해주세요)

성 명		주민등록번호	-
주 소
연락처

※ 아는 내용만 기재하시면 됩니다 / 모르는 경우 ‘모름’ 이라고 기재

① 폭행 종류	□ 가정폭력 □ 교제폭력(데이트폭력) □ 아동 폭행 □ 학교폭력 □ 노인폭행 □ 의료인 폭행 □ 항공기 내 폭행 □ 운전자 폭행 □ 일반폭력
② 피고소인과의 관계	□ 배우자 □ 가족(배우자 외) □ 연인 □ 친구 □ 모르는 사람 □ 기타( )
③ 피해를 당한 날짜	년 월 일 시 분
④ 피해를 당한 장소
④ 폭행을 당한 부위	※ 폭행을 당한 부위 기재(예: 오른쪽 팔, 뺨 등) (맞은 부위가 없는 경우 ‘없음’ 으로 기재)
⑤ 피해 상태 (중복 가능)	□ 부어오름 □ 피가 남 □ 뼈가 부러짐 □ 멍 □ 외부상처 없음 □ 기타( )
⑥ 폭행 방법(중복 가능)	□ 멱살을 잡음 □ 밀침 □ 잡아당김 □ 주먹으로 때림 □ 발로 참 □ 물건을 던짐(물건종류: ) □ 흉기를 휘두름(흉기종류: ) □ 기타( )
⑦ 병원 치료 여부	□ 예(병원방문 횟수 : 회) □ 아니오
⑧ 쌍방 폭행 여부	□ 저도 함께 때렸습니다. □ 상대방의 폭행에서 벗어나기 위해 힘을 행사했습니다. □ 저는 전혀 때리지 않았습니다. □ 모르겠습니다.
⑨ 처벌 희망여부	□ 피고소인에 대한 처벌을 원합니다. □ 피고소인에 대한 처벌을 원하지 않습니다.
⑩ 제출 예정인 증거자료 (중복 선택 가능)	□ 진단서 □ 상처 사진 □ 문자/통화내역(폭행관련) □ 폭행 영상(사진) □ 목격자 진술서 □ 자료 없음 ※ 자료는 본 고소장 뒤에 첨부하시거나, 추후 경찰서 출석 조사시 제출하시기 바랍니다.

3. 고소요지(피해사실이 여러 번인 경우 별지를 활용해주세요)

4. 폭행 고소 관련 체크리스트

※ 질문사항을 읽고 예 / 아니오 / 모름 중 해당사항에 체크해주시기 바랍니다.

구분	질문사항	예	아니오	모름
피고소인의 폭행이유	피고소인이 아무런 이유 없이 갑자기 폭행했나요?
	폭행 전 피고소인과 말싸움이나 다툼이 있었나요?
폭행 당시 상황	폭행 당시 주변에 목격자가 있었나요?
	폭행 당시 주변에 CCTV가 있었나요?
처벌 여부	추후 원만히 문제가 해결되는 경우 고소를 취소할 의사가 있나요?
관련 수사	과거 같은 내용의 고소장을 다른 경찰서나 검찰청에 제출한 사실이 있나요?
	과거 같은 내용의 고소를 취소하거나 처벌을 원하지 않는 다는 의사를 표현한 적이 있나요?

본 고소장에 기재한 내용은 고소인이 알고 있는 지식과 경험을 바탕으로 모두 사실대로 작성하였으며, 만일 허위사실을 고소하였을 때에는 형법 제156조 무고죄로 처벌받을 것임을 서약합니다.

년     월      일

고소인                  (인)

○○경찰서 귀중