간  이  고  소  장 (모욕·명예훼손 등)

1. 고소인(여러 명인 경우 별지를 활용해주세요)

성 명		주민등록번호	-
주 소
연락처
대리인에 의한 고소	대리인 성명 : (고소인과의 관계: ) 연락처(휴대전화) (사무실) ※ ‘대리인’인 경우에만 ‘대리인에 의한 고소’에 적어주시고, 반드시 ‘위임장’을 첨부해주시기 바랍니다.

2. 피고소인(여러 명인 경우 별지를 활용해주세요)

성 명		주민등록번호		-
주 소
ID, 닉네임	사이트 또는 SNS 이름
	ID 또는 닉네임
연락처

※ 아는 내용만 기재하시면 됩니다 / 모르는 경우 ‘모름’ 이라고 기재

① 피해를 당한 날짜	년 월 일 시 분 ※ 구체적인 날짜나 시간을 모르는 경우 비워두시기 바랍니다.
② 피해를 당한 장소	□ 직접 들음(장소: ) □ 인터넷(사이트 : ) □ 메신저(카카오톡, 라인 등) □ 게임챗팅(게임명 : ) □ 출판물(책) □ 전단지, 벽보, 현수막 등 □ 기타( )
③ 피해 사실을 알게된 방법	□ 직접 들음 □ 직접 목격함(출판물, 인터넷 댓글 등) □ 지인이 알려줌 □ 기타( )
④ 모욕·명예훼손한 내용 (피고소인이 말한 내용)	※ 피고소인이 말하거나 기재한 내용을 그대로 기재해주시기 바랍니다.
	위 내용이 사실인지의 여부 □ 사실입니다 □ 사실이 아닙니다. □ 모릅니다.
⑤ 공연성	□ 고소인 외 여러 명이 위 내용을 듣거나 볼 수 있었습니다. □ 고소인만 해당 내용을 알 수 있었습니다.
⑥ 처벌 희망여부	□ 피고소인에 대한 처벌을 원합니다. □ 피고소인에 대한 처벌을 원하지 않습니다.
⑦ 관련 민사소송 유무	□ 현재 관련 사건에 대한 민사소송 중입니다. □ 민사소송 중에 있지 않습니다.
⑧ 제출 예정인 증거자료	□ 모욕 영상(사진) □ 목격자 진술서 □ 자료 없음 ※ 자료는 본 고소장 뒤에 첨부하시거나, 추후 경찰서 출석 조사시 제출하시기 바랍니다.

3. 고소요지(피해사실이 여러 번인 경우 별지를 활용해주세요)

4. 모욕·명예훼손 고소 관련 체크리스트

※ 질문사항을 읽고 예 / 아니오 / 모름 중 해당사항에 체크해주시기 바랍니다.

구분	질문사항	예	아니오	모름
피고소인과의 관계	피고소인이 가족 또는 친척인가요?
	피고소인이 아는 사이인가요?
모욕/명예훼손 내용	피고소인이 모욕(명예훼손)한 내용이 누가 들어도 고소인을 가리키는 말이었나요?
	피고소인이 모욕(명예훼손)한 내용이 고소인의 이미지나 평가를 나쁘게 만들었나요?
공연성	모욕(명예훼손)을 당한 장소가 공개적인 장소였나요?
	피고소인이 모욕(명예훼손)한 내용을 다른 사람이 알게 되었나요?
	피고소인이 고소인과 1:1인 상황(단둘이 이야기하는 상황, 전화통화, 채팅방에 단둘이 있는 상황)에서 모욕(명예훼손)을 하였나요?
처벌 여부	추후 원만히 문제가 해결되는 경우 고소를 취소할 의사가 있나요?
관련 수사	과거 같은 내용의 고소장을 다른 경찰서나 검찰청에 제출한 사실이 있나요?
	과거 같은 내용의 고소를 취소하거나 처벌을 원하지 않는 다는 의사를 표현한 적이 있나요?

본 고소장에 기재한 내용은 고소인이 알고 있는 지식과 경험을 바탕으로 모두 사실대로 작성하였으며, 만일 허위사실을 고소하였을 때에는 형법 제156조 무고죄로 처벌받을 것임을 서약합니다.

년     월      일

고소인                  (인)

○○경찰서 귀중