[별지 제11호서식] <개정 2010.8.9>

채권ㆍ채무 관계자의 주민등록표 초본의 열람 또는 교부 신청서

※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.                           (앞 쪽)

신청인

(개인)

성명

(서명 또는 인)

주민등록번호

주소

전화번호

신청인

(법인)

법인명

사업자등록번호

대표자

(서명 또는 인)

대표전화번호

소재지

방문자 성명

주민등록번호

직위

전화번호

열람 또는 초본 교부 대상자

성명

주민등록번호

주소

신청 내용

[  ]열람

※ 개인정보 보호를 위하여 아래의 등ㆍ초본 사항 중 필요한 사항만 선택하여 신청할 수 있습니다.

초본 교부

[   ] 통

1. 개인 인적사항 변경 내용

[  ]포함   [  ]미포함

2. 과거의 주소변동 사항

[  ]전체 포함   [  ]최근 5년 포함   [  ]미포함

용도 및 목적

제출처

증명자료

※ “이해관계 사실확인서”는 변호사, 법무사, 행정사 또는 세무사가 뒤쪽 사항을 유의하여 작성합니다.

발급 번호: <제       호>

이 해 관 계    사 실 확 인 서

채권자 (매입자) 등 인적사항	법인명				사업자등록번호
	(대표자)성명				주민등록번호
	주소
채무자 (매출자) 등 인적사항	성명				주민등록번호
	주소
이해관계 내 용	변제기일(매출입 일자)				채무금액(매출입 금액)
	채무 등 내용				기타
「주민등록법 시행규칙」 제13조에 따른 이해관계 사실을 위와 같이 확인함
년 월 일
확인자		성 명:		(인)
		사무소명:				자격(등록)번호:
		소 재 지:				전화번호:

「주민등록법 시행령」 제47조와 제48조에 따라 주민등록표 초본의 열람 또는 교부를 신청합니다.

년      월      일

시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 읍ㆍ면ㆍ동장 및 출장소장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
첨부서류 (확인 후 돌려 드립니다.)	1. 주민등록증 등의 신분증명서(개인 신청인 또는 법인 방문자) 2. 사원증 또는 재직증명서(법인 방문자만 해당)	수수료
유의사항
이 서식은 「주민등록법 시행령」 별표 2 제4호의 개인 및 법인 등의 채권ㆍ채무와 관계되는 자가 사용하는 것입니다. 이 신청서는 신청인 본인이 직접 제출하여야 하며, 교부받는 초본에는 기재하신 “용도 및 목적”이 표시되니 반드시 “용도 및 목적”을 적어야 합니다. 「주민등록법」 제37조제5호에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 다른 사람의 주민등록표를 열람하거나 등ㆍ초본을 교부받은 경우에는 3년 이하의 징역이나 1천만원 이하의 벌금형에 처해질 수 있습니다.
작성방법
※ “이해관계 사실확인서”는 변호사, 법무사, 행정사 또는 세무사가 다음 사항을 유의하여 작성합니다. 1. 발급 번호가 기재되지 않은 이해관계 사실확인서는 관계 증명자료로 인정되지 않으며, 신청서를 받은 기관은 이해관계 사실확인서 발급대장의 사본 제시를 요청할 수 있습니다. 2. “채권자 등 인적사항”란 중 개인 신청인에 대하여는 법인명과 사업자등록번호 기재를 생략하고 법인 신청인에 대하여는 주민등록번호 기재를 생략합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]